探讨胸腰椎损伤分型和严重评分临床应用的
脊柱骨折在临床中并不少见，其中胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的75%～90%。尽管胸腰椎骨折在临床中较为常见，但其分型和治疗在临床上仍有较多争议。既往临床医生往往依据脊柱骨折的稳定性来决定骨折是否需要手术治疗，但脊柱稳定性的判断较为主观，不同学者对脊柱稳定性概念认识的仍存在一定的争议。
如Whitesides等[1]将逐渐发展的脊柱畸形，最终导致神经功能障碍的脊柱损伤定义为脊柱不稳定；而在Vaccaro等[2]著的《脊柱手术学》上将之定义为：脊柱失去在生理负荷条件下维持正常结构的相对位置，从而导致对脊髓或神经根产生损害，因此需要建立一个统一的分型系统指导胸腰椎骨折临床治疗。
目前临床上比较常用分型的包括Denis分型和AO分型，但上述分型系统仍有较多缺陷，包括：分型较为复杂，限制了其在临床的广泛应用；多数分型系统未将影响骨折预后的重要因素，如神经功能状态，后方软组织完整性等因素纳入评分，导致无法依据上述分型系统进行治疗决策和预后判断。
鉴于上述分型缺陷，Vaccaro等在前期充分研究基础上于年联合全球脊柱创伤小组的学者们提出了胸腰椎损伤严重评分系统（ThoracolumbarInjurySeverityScore,TLISS）[3]，后期将这一系统改进为胸腰椎损伤分型和严重评分系统（ThoracolumbarInjuryClassificationAndSeverityScore，TLICS）[4]。近10年来其可靠性和实用性已经得到了充分证实[5]。
TLICS系统的提出为临床规范胸腰椎骨折治疗提供了非常重要的指导，但目前国内对TLICS分型系统进行权威系统性介绍的仍缺乏，在某些概念上的表达上仍存有争议，并且这一评分系统某些方面存在的不足并没有得到重视，本文结合目前临床文献对TLICS评分系统在临床应用中的相关问题进行了归纳总结。
1TLICS和TLISS评分的关系
TLICS和TLISS评分均由Vaccaro等在年提出，两套评分系统提出时间和评分条目都很接近，由此给很多临床医生带来了困扰，连权威骨科教科书《坎贝尔骨科学》第13版中对TLICS评分的引用文献也是错误的。
比较两个评分条目发现，在PLC和神经功能状态上两者一致，差别主要在于对骨折的描述，TLISS评分强调的是骨折机制（mechanism），而TLICS强调的是骨折形态（morphology）。TLISS骨折机制的评分以影像学检查为基础，同时结合患者当时损伤的暴力，这一评分需要临床医生具备较高的专业水准，主观性较大；TLICS的骨折形态评分，单纯从影像学上就能获得，客观性较好[4,6]，因此Vaccaro等人建议将TLISS改进为TLICS，以便评分更客观，可重复性更好。简单的理解是，TLISS较TLICS评分更早提出，TLICS是TLISS的改进版。
2TLICS评分最佳的翻译
TLICS评分由骨折形态、后方韧带复合体（PosteriorLigamentousComplex，PLC）完整性、神经功能状态等3部分评分组成。后方韧带复合体及神经功能状态的中文翻译中文文献报道的翻译基本相同，但对骨折形态方面的翻译则存在商榷点。
骨折形态的Distraction部分，大部分中文文章将之翻译为牵张性损伤或者拉伸性损伤[7]，这给临床医生理解和应用TLICS评分带来了一定的困扰。比如为什么牵张性损伤的评分（4分）比骨折横移或旋转性（3分）损伤要更高？椎体爆裂性骨折伴后方韧带复合体损伤的病例骨折形态评分应该归类爆裂骨折（2分）还是牵张性骨折（4分）？
我们认为出现上述困惑的主要原因是对原始文献解读混淆，由此造成翻译的错误。如前所述，TLISS和TLICS评分系统在差不多同一时间段由同一个学者提出，TLICS作为TLISS升级版本，两个评分标准十分接近，而且在很长一段时间内两者在文献报道中同时存在，相似的结果造成了临床解读的混淆。
Distraction翻译成牵张性损伤表述的概念是一种损伤机制，而不是骨折形态，因此更接近于TLISS评分里面的条目而不是TLICS评分的条目。对Vaccaro提出TLICS分型的原始文献进行仔细回顾，里面对于Distraction的描述是：脊柱头端和尾端分离，两者间出现间隙增宽[4,8]。
而早在09年，毛克亚[9]等人在中华创伤骨科杂志上介绍TLICS评分时，即将Distraction翻译成分离损伤，我们认为这一翻译更为符合Vaccaro原始文献的提法。综上我们建议将Distraction在TLICS评分条目中翻译成「分离性骨折」，而不是「牵张性骨折」或者「拉伸性骨折」。
Distraction解读为更准确的「分离性骨折」可以解答上面的两个疑问。脊髓对纵向分离的耐受程度显然比水平横移或者旋转要更差，这也就是分离性骨折评分要比横移或者旋转更高的主要原因。
而对椎体爆裂骨折伴后方韧带复合体损伤的病例，即便存在牵张性损伤可能，但因为Distraction指代的是分离而不是牵张，所以只要后方结构没有出现头尾分离的现象，则统一划归为爆裂骨折，而不是分离性骨折，Vaccaro的原始评分文献也有说明：分离性骨折，若后方韧带复合体的损伤不确定，则不能计入评分[4,10]。
3评分纳入骨折形态，PLC完整性，神经功能状态的理由
影响脊柱稳定性的因素很多，如脊柱神经功能状态，脊柱相关结构损伤，脊柱畸形程度[11]。那TLICS评分为何只将骨折形态，PLC完整性，神经功能状态三个列入评分标准？
对骨折形态与神经功能状态纳入评分标准争论不大。骨折形态对患者伤后短期内脊柱稳定性有决定意义，既往的骨折分型系统如Denis[12]、AO分型系统[13]等也均基于骨折形态来进行骨折分型，足见骨折形态在脊柱稳定性维持中的重要作用。而保护及促进神经功能恢复是脊柱骨折治疗的主要目标，将神经功能状态纳入评分标准则主要考虑了神经功能状态在脊柱骨折治疗中的重要意义。
PLC完整性纳入的争议较大。有学者认为，脊柱前、中柱在维持脊柱轴向力学稳定性方面更为重要，其承担约70%～80%的脊柱轴向压缩应力[14,15]，是脊柱力学的主要稳定结构，TLICS评分中的骨折形态作为评估前中柱主要指标，其评分赋值和PLC损伤并没有拉开差距，做出更多的区分，没有体现前中柱在脊柱稳定性中所发挥的主要作用。但后期的一些研究发现，PLC在维持脊柱短期及长期稳定性中起了非常重要的作用[16,17]。
有学者认为脊柱PLC对抗脊柱轴向牵张力的作用对维持脊柱稳定性同样重要。研究发现，脊柱后方韧带复合体对抗超过60%的脊柱轴向牵张应力[18]，PLC是胸腰椎脊柱骨折后力学稳定的主要结构[19]。PLC损伤的患者很难获得自行的愈合[4]，后期出现脊柱后凸进展的概率也很大[17,20]，因此将PLC损伤与否纳入TLICS评分系统能更加准确的指导骨折治疗并判断预后。
脊柱骨折临床治疗最基本目标是获得脊柱短期和长期的力学稳定性，并在此基础上保护或促进神经功能的恢复。TLICS评分的3个项目骨折形态，后方韧带复合体完整性，神经功能状态分别对应三个治疗基本目标：脊柱骨折形态主要评估脊柱短期的即刻稳定性，后方韧带复合体主要评估脊柱的长期稳定性，而神经功能状态则评估神经功能的稳定性。选择上述3个指标作为评分标准可以很好的兼顾脊柱治疗的短、长期目标要求，合理的指导临床治疗决策。
4TLICS评分适用节段
我们对Vaccaro报告的TLICS原始文献和后续报道TLICS评分有效性和实用性的文献进行分析，发现大部分作者并未明确报道TLICS分型具体可以应用于胸腰椎骨折的哪些部位，仅有少量作者报告了具体节段，如Jaoquim[21-23]及Lewkonia[24]等文章中描述了TLICS评分可应用于T1至L5节段；Ratliff[25]等报告不同区域的脊柱外科医生使用TLICS方面的有效性的文章中展示的病例中包括了1例T5节段的患者。从上述文献结果来说，TLICS评分可以适用胸腰椎的全节段。
但也有学者对此提出了不同意见，Schroeder等[26]认为上胸段脊柱和下腰段脊柱的力学特性和组织结构等有特殊性，处置方式应当有所不同。
如上部胸椎，因为胸廓保护的原因，其发生骨折的几率较低[27]，而一旦发生骨折，因狭小的椎管空间和脊髓血供分水岭的原因，则其神经受损的概率非常高[28]。
下腰段椎和骶椎结合的部位，骨盆倾角，周围结构，马尾神经分布的特点等决定了此处发生骨折时有较为不同的临床表现和预后。Moore等的研究也证实，对下腰段病例，特别是L4，5节段骨折，使用TLICS评分进行评估时观察者间的一致性较差[29]。因此Lehman等[30]在年参考TLICS评分标准建立了复杂腰骶部损伤的评分体系（lumbosacralinjuryclassificationsystemandseverityscore,LSICS）应用于下腰骶椎部位损伤以指导这一特殊部位的骨折处理。
鉴于上述情况，我们认为，TLICS评分应用于上胸椎（T1-3）及下腰椎（L4，5）应持谨慎态度。对上胸椎部位，考虑到椎管面积较小，微小的骨折块移位即可造成极严重的后果，建议手术指征放的更宽，对分数超过2分者即选择手术治疗。而对L4，5节段，则建议采用LSICS评分进行评估以确定是否需要手术治疗。
5TLICS评分适用人群
Vaccaro的原始文献并没有特别指出TLICS评分适用哪些人群，所以从理论上讲，这一评分适用所有胸腰椎骨折的患者。但他们同时也在指出，某些情况，如极度后凸畸形、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等在治疗时应该进行综合考虑[4]。
遗憾的是，后期发表的中英文相关TLICS文章对此问题并没有给与重视。比如，Mattei等[31,32]报道一例54岁女性，L1椎体骨折，TLICS评分小于4分，建议保守治疗，出现脊柱畸形进展，后期需要多次手术治疗来纠正畸形。
Cankaya等[33]回顾性分析了21例年龄大于60岁胸腰椎骨折，TLICS评分≤3分患者采用支具保守治疗的效果，随访2年，有4例患者出现了高度丢失和后凸畸形进展，并产生难治性疼痛，作者建议TLICS应用于老年患者应谨慎。
上述两篇文章均忽略一个问题，即这些上述患者本身都存在骨质疏松问题，骨质疏松患者在脊柱力线，骨折愈合能力及临床预后等方面和骨质量正常的患者有所不同[32]。不充分考虑到患者骨质疏松的特殊情况，而完全套用TLICS评分标准进行保守或手术治疗决策并不合适。
为避免临床应用误区，Vaccaro等[8]后期在JAAOS杂志上发表的一篇综述性文章对TLICS应用人群做出了肯定的回答：TLICS评分适用范围是成年，骨质量基本正常的急性脊柱胸腰椎骨折损伤患者，对合并有其他相关影响骨折处置情况的患者应该给与更个体化的治疗推荐。
儿童因其骨骼发育的关系，出现胸腰椎骨折的情况较为少见，因此类患者在进行处置时仍是治疗难题。Savage[34]、Sellin[35]等对TLICS评分在儿童胸腰椎脊柱骨折病例中应用进行了多中心的分析，发现TLICS评分应用于儿童人群也有较好的可靠性和实用性。但受限于目前临床研究样本数量较少，TLICS评分应用于儿童人群具体标准仍需要更进一步的研究。
6PLC损伤评估
PLC指代脊柱后方的韧带和关节囊结构，包括：棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，关节突的关节囊。其主要作用在于对抗脊柱后方的张应力，所以有学者将之成为脊柱「后方张力带」（SpinalPosteriorTensionBand）。PLC在维持脊柱力学稳定性的作用已经得到了充分证实[17,36-38]。
在临床医生常规概念里，PLC损伤诊断应该比较容易，X片或CT上棘突间隙较临近节段增宽或者在T2相上棘突间隙有高信号就可以诊断PLC损伤了。但事实上的PLC损伤评估却并不容易。
以棘突间隙增宽为例，Vaccaro等[20]建议棘突间隙增宽超过7mm作为诊断PLC是否损伤的标准，但Jackson等[39]通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨；有很多PLC完全损伤病例在影像学X片或CT上可以表现阴性，只有通过MRI等检查才能确诊[40]。所以不能单纯依据棘突间隙与较临近节段间隙变化来确定或除外PLC损伤。
目前PLC损伤诊断存在的几个主要问题是：
1.不同临床医生在评估PLC损伤一致性方面并不高[5,24,41-43]；
2.典型PLC损伤病例通过X线或CT上的表现如对应节段棘突或椎板间隙较临近节段增宽，腰椎小关节错位，超过50%椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折,腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过85%等[11,20,39,44]可以做出初步诊断，但上述指标均为间接测量指标，无法做出确定诊断，以棘突间隙增宽为例，Jackson等[39]通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨，可能存在过度诊断；
3.有很多PLC完全损伤病例在影像学X片或CT上可以表现阴性，只有通过MRI等检查才能确诊[40]；
4.而即使行MRI检查，PLC损伤评估的准确性也并不如我们想象中的那么高，主要是特异性不如敏感性高[45-47]；MRI诊断PLC损伤准确性并不非常高，由此容易导致的一个问题是，依据MRI诊断PLC是否损伤很容易出现过度诊断[11]。也是为什么在TLICS评分中PLC有「可疑损伤」和「损伤」两个不同计分项。
但我们仍可以通过体格检查和影像学相结合的手段来提高PLC损伤诊断的准确性。为提高PLC损伤诊断准确率，对脊柱骨折患者进行检查时应常规拍摄标准的X线，CT及MRI图像。
损伤患者在体格检查时可触及增宽的棘突间隙，有压痛，对应的影像学表现包括：MRI上矢状位T2抑脂相上PLC区域出现高信号，矢状位T1相上出现PLC结构（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）损伤，局部脊柱后凸畸形而无明显椎体骨折，T2轴位片上关节突错位，关节囊撕裂[20,47]，X线及CT上表现包括：对应节段棘突或椎板间隙较临近节段增宽，腰椎小关节错位，超过50%椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折，腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过85%等。
考虑到MRI医院并不是一个常规设备，有学者提出了使用B超进行PLC损伤的诊断，这一诊断方法也较好的敏感性和特异性[48-51]。
B超上特异PLC损伤征象包括：对应节段皮下的低回声囊腔（韧带撕裂或血肿），连续低回声或等回声线性信号中断（棘上或棘间韧带断裂），强回声骨信号中间中断（棘突骨折），对应部位脊柱旁肌肉信号混乱（出血或撕裂）等[48,49]。
尽管和MRI相比，B超诊断敏感性和准确性并不具有绝对优势，但此诊断方法在MRI医院可以作为备选的辅助诊断方法来协助判断PLC的完整性。
7参考载荷分享评分（Load-SharingScore）对前、中柱评分的改进
如前所述，脊柱前，中柱在承担了超过70%～80%的脊柱轴向负荷[14,15]，对维持脊柱稳定性非常重要，而前、中柱爆裂骨折在TLICS评分中只有2分，这招致了很多学者的批评，认为TLICS对前、中柱的
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